запись на диагностику

Анкета клиента

Предварительное знакомство

Имя, возраст

Укажите пол

Мужской

Женский

Семейное положение

Не обязательное поле

Расскажите кратко о проблеме, которую хотите обсудить

2-3 предложения

Оцените от 1 до 10, насколько сильно проблема доставляет вам дискомфорт

1 - практически не доставляет, 10 - очень сильный дискомфорт

1

10

Как давно началось? Что уже пробовали для решения?

Если не работали с проблемой, напишите не работал(а)

Ваша цель через 8 недель

Есть ли риск для жизни/психическое заболевание/медикаменты?

Да/Нет, дайте пояснение

Нажимая кнопку ОТПРАВИТЬ, вы даете согласие на обработку персональных данных и соглашаетесь с политикой конфиденциальности